Name:	__________________________________________

Tätigkeitsstätte:	__________________________________________

Art der Tätigkeit	__________________________________________

(Vertretung für, Name, Grund):

Datum	Beginn	Ende	Arbeitszeit abzüglich Pausen
Übertrag Stunden aus Vormonat in Stunden:
Summe:

Stunden sind reine Mehrarbeit. Bitte auszahlen laut obiger Aufstellung.

Stunden inklusive der vertraglich festgelegten Arbeitszeit.

Bitte Mehrarbeit von ______ Std. auszahlen.

Bitte Mehrarbeit von ______ Std. zum Zweck des Freizeitausgleichs in den Folgemonat übertragen.

Für die Richtigkeit:

_________________, den _____________	___________________________

(Mitarbeitende / Vorgesetzte)

Zur Auszahlung angewiesen:

_________________, den _____________	___________________________

(Bevollmächtigte/r)